Plasenta

 PLASENTA

 Plasenta adalah suatu barier (penghalang) terhadap bakteri dan virus, akan tetapi tidak efektif dan dewasa ini diragukan sekali bakteri2 dan virus-viruz tertentu di dalam darah ibu dapat melewati placenta dan menyebabkan kelainan pada janin yang terkenal adalah pada penyakit rubela. Dan pembuatan hormon-hormon, khususnya korionik gonadotropin, korioniksomato-mammotropin (placental laktogen), estrogen dan progesteron. Korionik tirotropin dan relaksin pun dapat diisolasi dari jaringan placenta. Kemungkinan bahwa masih ada hormon-hormon lain dalam rangka fungsi plasenta, khususnya dalam fungsi hormonal dalam kehamilan masih haruz diselidiki lebih lanjut.

a.      Struktur Plasenta

Placenta berbentuk bundar/hampir bundar : diameter 15-20cm & tebal ±2,5cm, berat rata-rata 500gr. Umumnya placenta terbentuk lengkap pada kehamilan < 16 mgg dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Letak placenta umumnya di depan/di belakang dinding uterus, agak ke atas kearah fundus uteri. Karena alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplementasi. Jika diteliti benar, maka placenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu villi koriales/jonjot chorion & sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.

b.      Letak Plasenta

Letak plasenta umumnya di depan atau di belkang dinding uterus,agak ke atas arah fundus uteri.Hal ini ialah  fisologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas,sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi.Bila di teliti benar,maka plasenta sebenrnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin,yaitu villi koriales yang berasal dari korion dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.

Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis.Pada sistol darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur kedalam ruamg interviller sampai mencapai chorionic platepangkal dari kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua villi koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua.

Di tempat-tempat tertentu ada implantasiplacenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir placenta di beberapa tempat terdapat pula suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller diatas. Ruang ini disebut sinus marginalis.

c.       Pembentukan plasenta

Pada hari 8-9, perkembangan trofoblas sangat cepat, dari selapis sel tumbuh menjadi berlapis-lapis. Terbentuk rongga-rongga vakuola yang banyak pada lapisan sinsitiotrofoblas (selanjutnya disebut sinsitium) yang akhirnya saling berhubungan. Stadium ini disebut stadium berongga (lacunar stage).

Pertumbuhan sinsitium ke dalam stroma endometrium makin dalam kemudian terjadi perusakan endotel kapiler di sekitarnya, sehingga rongga-rongga sinsitium (sistem lakuna) tersebut dialiri masuk oleh darah ibu, membentuk sinusoid-sinusoid. Peristiwa ini menjadi awal terbentuknya sistem sirkulasi uteroplasenta / sistem sirkulasi feto-maternal.

Sementara itu, di antara lapisan dalam sitotrofoblas dengan selapis sel selaput Heuser, terbentuk sekelompok sel baru yang berasal dari trofoblas dan membentuk jaringan penyambung yang lembut, yang disebut mesoderm ekstraembrional. Bagian yang berbatasan dengan sitotrofoblas disebut mesoderm ekstraembrional somatopleural, kemudian akan menjadi selaput korion (chorionic plate).

Bagian yang berbatasan dengan selaput Heuser dan menutupi bakal yolk sac disebut mesoderm ekstraembrional splanknopleural. Menjelang akhir minggu kedua (hari 13-14), seluruh lingkaran blastokista telah terbenam dalam uterus dan diliputi pertumbuhan trofoblas yang telah dialiri darah ibu. Meski demikian, hanya sistem trofoblas di daerah dekat embrioblas saja yang berkembang lebih aktif dibandingkan daerah lainnya.

Di dalam lapisan mesoderm ekstraembrional juga terbentuk celah-celah yang makin lama makin besar dan bersatu, sehingga terjadilah rongga yang memisahkan kandung kuning telur makin jauh dari sitotrofoblas. Rongga ini disebut rongga selom ekstraembrional (extraembryonal coelomic space) atau rongga korion (chorionic space)

Di sisi embrioblas (kutub embrional), tampak sel-sel kuboid lapisan sitotrofoblas mengadakan invasi ke arah lapisan sinsitium, membentuk sekelompok sel yang dikelilingi sinsitium disebut jonjot-jonjot primer (primary stem villi). Jonjot ini memanjang sampai bertemu dengan aliran darah ibu.

Pada awal minggu ketiga, mesoderm ekstraembrional somatopleural yang terdapat di bawah jonjot-jonjot primer (bagian dari selaput korion di daerah kutub embrional), ikut menginvasi ke dalam jonjot sehingga membentuk jonjot sekunder (secondary stem villi) yang terdiri dari inti mesoderm dilapisi selapis sel sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas.

Menjelang akhir minggu ketiga, dengan karakteristik angiogenik yang dimilikinya, mesoderm dalam jonjot tersebut berdiferensiasi menjadi sel darah dan pembuluh kapiler, sehingga jonjot yang tadinya hanya selular kemudian menjadi suatu jaringan vaskular (disebut jonjot tersier / tertiary stem villi) (selanjutnya lihat bagian selaput janin).

Selom ekstraembrional / rongga korion makin lama makin luas, sehingga jaringan embrional makin terpisah dari sitotrofoblas / selaput korion, hanya dihubungkan oleh sedikit jaringan mesoderm yang kemudian menjadi tangkai penghubung (connecting stalk). Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik, kemudian akan berkembang menjadi pembuluh darah dan connecting stalk tersebut akan menjadi TALI PUSAT.

Setelah infiltrasi pembuluh darah trofoblas ke dalam sirkulasi uterus, seiring dengan perkembangan trofoblas menjadi plasenta dewasa, terbentuklah komponen sirkulasi utero-plasenta. Melalui pembuluh darah tali pusat, sirkulasi utero-plasenta dihubungkan dengan sirkulasi janin. Meskipun demikian, darah ibu dan darah janin tetap tidak bercampur menjadi satu (disebut sistem hemochorial), tetap terpisah oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion.

Dengan demikian, komponen sirkulasi dari ibu (maternal) berhubungan dengan komponen sirkulasi dari janin (fetal) melalui plasenta dan tali pusat. Sistem tersebut dinamakan sirkulasi feto-maternal.

Plasenta “dewasa” / lengkap yang normal :

1.      bentuk bundar / oval

2.      diameter 15-25 cm, tebal 3-5 cm.

3.      berat rata-rata 500-600 g

4.      insersi tali pusat (tempat berhubungan dengan plasenta) dapat di tengah / sentralis, di samping / lateralis, atau di ujung tepi / marginalis.

5.      di sisi ibu, tampak daerah2 yang agak menonjol (kotiledon) yang diliputi selaput tipis desidua basalis.

6.      di sisi janin, tampak sejumlah arteri dan vena besar (pembuluh korion) menuju tali pusat. Korion diliputi oleh amnion.

7.      sirkulasi darah ibu di plasenta sekitar 300 cc/menit (20 minggu) meningkat sampai 600-700 cc/menit (aterm).

d.      Hormon yang dihasilkan Plasenta

Hormon yang dihasilkan Plasenta antara lain :

         Human chorionic gonadotropin (HCG),

         Chorionic somatomammotropin (placental lactogen),

         Estrogen,

         Progesteron,

         Tirotropin korionik dan relaksin,

         Hormon-hormon lain.

e.      Fungsi Placenta

Fungsi placenta ialah mengusahan janin tumbuh dengan baik. Untuk pertumbuhan ini dibutuhkan adanya penyaluran zat asam, asam amino, vitamin dan mineral dari ibu ke janin, dan pembuangan CO2 serta sampah metabolisme janin ke peredaran darah ibu. Dapat dikemukakan bahwa fungsi placenta adalah:

1.             Sebagai alat yang memberi makanan pada janin (nutritif).

2.             Sebagai alat yang mengeluarkan metabolisme (ekskresi).

3.             Sebagai alat yang memberi zat asam, dan mengeluarkan zat CO2 (respirasi)

4.             Endokrin : menghasilkan hormon-hormon : hCG, HPL, estrogen,progesteron, dan sebagainya (cari / baca sendiri).

5.             Imunologi : menyalurkan berbagai komponen antibodi ke janin

6.             Farmakologi : menyalurkan obat-obatan yang mungkin diperlukan janin, yang diberikan melalui ibu.

7.             Proteksi : barrier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat-zat toksik (tetapi akhir2 ini diragukan, karena pada kenyataanya janin sangat mudah terpapar infeksi / intoksikasi yang dialami ibunya).

perlu dikemukakan bahwa plasenta dapat pula dilewati kuman-kuman dan obat-obat tertentu. Penyaluran zat makanan dan zat lain dari ibu ke janin dan sebaliknya harus melewati lapisan trofoblas placenta. Cepatnya penyaluran zat-zat tersebut tergantung pada konsentrasinya dikedua belah lapisan trofoblas, tebalnya lapisan trofoblas, besarnya permukaan yang memisahkan dan jenis zat.

Janin sendiri hanya mempunyai kemampuan terbatas untuk membentuk antibodi. Untungnya molekul antibodi tertentu dari ibu dapat masuk ke janin, sehingga dapat melindungi janin secara pasif. Umpanya, jika ibu dapat vaksinasi cacar (pariola), difteria, poliomielitis atau jika ibu waktu hamil menderita sakit campak, dapat suntikan tetanus toksoid dan sebagainya. Kekebalan yang diperoleh janin dapatberlangsung terus hingga6 bulan setelah dilahirkan.

f.        Sirkulasi placenta

Darah ibu yg berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yangn berada di desidua basalis. Pada sistosel darah disemprotkan dengan tekanan 70-80mmhg seperti air mancur ke dalam ruang interviler sampai mencapai chorionic plate, pangkal kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua villi koriales & kembali perlahan-lahan dengan tekanan 80mmhg ke vena-vena di desidua.

Di tempat-tempat tertentu ada implantasiplacenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir placenta di beberapa tempat terdapat pula suatu rung vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller diatas. Ruang ini disebut sinus marginalis.

Darah ibu yang mengalir di seluruh placenta diperkirakan menaik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Seluruh ruang interviller tanpa villi koriales mempunyai volume lebih kurang 150-250 ml. Permukaan semua villi koriales diperkirakan seluas lebih kurang 11 m2. Dengan demikian pertukaran zat-zat makanan terjamin benar.

Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari villi tidak berubah, akan tetapi dari lapisan sititrofoblas sel-sel berkurangdan hanya ditemukan sebagai kelompok sel-sel, stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya menjadi lebih besar dan lebih mendekati lapisan trofoblas. Pada kehamilan 36 minggu sebagian besar sel-selsitotrofoblas tak ada lagi, akan tetapi antara sirkulasi ibu dan janin selalu ada lapisan trofoblas. Terjadi klasifikasi pembuluh-pembuluh darah dalam jonjot dan pembentukan fibrin di permukaan beberapa jonjot. Kedua hal terakhir ini mengakibatkan pertukaran zat-zat makanan, zat asam, dan sebagainya antara ibu dan janin mulai terganggu.

Deposit fibrin ini dapat terjadi sepanjang masa kehamilan sedangkan banyaknya juga berbeda-beda. Jika banyak, maka deposit ini dapat menutup villi dan villi itu kehilangan hubungan dengan darah ibu lalu berdegenerasi. Dengan demikian, timbullah infark.

g.      Tipe-Tipe Plasenta

1.      Menurut Bentuknya

         plasenta normal

         plasenta membranasea (tipis)

         plasenta suksenturiata (satu lobus terpisah)

         plasenta spuria

         plasenta bilobus (2 lobus)

         plasenta trilobus ( 3 lobus)

2.      Menurut Pelekatan dengan Dinding Rahim

         plasenta adhesiva (melekat)

         plasenta akreta (lebih melekat)

         plasenta inkreta (sampai ke otot polos)

         plasenta perkreta (sampai ke serosa)

2.     TALI PUSAT

Tali pusat atau funiculus umbilicalis adalah saluran kehidupan bagi janin selama dalam kandungan. Dikatakan saluran kehidupan karena saluran inilah yang selama kehamilan menyuplai zat-zat gizi dan oksigen ke janin. Tetapi begitu bayi lahir, saluran ini sudah tak diperlukan lagi sehingga harus dipotong dan diikat atau dijepit.

Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik, kemudian akan berkembang menjadi pembuluh darah dan connecting stalk tersebut akan menjadi tali pusat.

Pada tahap awal perkembangan, rongga perut masih terlalu kecil untuk usus yang berkembang, sehingga sebagian usus terdesak ke dalam rongga selom ekstraembrional pada tali pusat. Pada sekitar akhir bulan ketiga, penonjolan lengkung usus (intestional loop) ini masuk kembali ke dalam rongga abdomen janin yang telah membesar.

Kandung kuning telur (yolk-sac) dan tangkai kandung kuning telur (ductus vitellinus) yang terletak dalam rongga korion, yang juga tercakup dalam connecting stalk, juga tertutup bersamaan dengan proses semakin bersatunya amnion dengan korion.

Setelah struktur lengkung usus, kandung kuning telur dan duktus vitellinus menghilang, tali pusat akhirnya hanya mengandung pembuluh darah umbilikal (2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis) yang menghubungkan sirkulasi janin dengan plasenta.
Pembuluh darah umbilikal ini diliputi oleh mukopolisakarida yang disebut Wharton’s jelly.

1.      Letak : Funiculus umbilicalis terbentang dari permukaan fetal plasenta sampai daerah umbilicus fetus dan berlanjut sebagai kulit fetus pada perbatasan tersebut. Funiculus umbicalis secara normal berinsersi di bagian tengah plasenta.

2.      Bentuk : Funiculus umbilicalis berbentuk seperti tali yang memanjang dari tengah plasenta sampai ke umbilicus fetus dan mempunyai sekitar 40 puntiran spiral.

3.      Ukuran : Pada saat aterm funiculus umbilicalis panjangnya 40-50 cm dan diameternya 1-2 cm. Hal ini cukup untuk kelahiran bayi tanpa menarik plasenta keluar dari rahim ibu. Tali pusat menjadi lebih panjang jika jumlah air ketuban pada kehamilan trimester pertama dan kedua relatif banyak, diserta dengan mobilitas bayi yang sering. Sebaliknya, jika oligohidromnion dan janin kurang gerak (pada kelainan motorik janin), maka umumnya tali pusat lebih pendek. Kerugian apabila tali pusat terlalu panjang adalah dapat terjadi lilitan di sekitar leher atau tubuh janin atau menjadi ikatan yang dapat menyebabkan oklusi pembuluh darah khususnya pada saat persalinan.

a.      Stuktur Tali Pusat

1.      Amnion : Menutupi funiculus umbicalis dan merupakan lanjutan amnion yang menutupi permukaan fetal plasenta. Pada ujung fetal amnion melanjutkan diri dengan kulit yang menutupi abdomen. Baik kulit maupun membran amnion berasal dari ektoderm.

2.      Tiga pembuluh darah : Setelah struktur lengkung usus, yolk sack dan duktus vitellinus menghilang, tali pusat akhirnya hanya mengandung pembuluh darah umbilikal yang menghubungkan sirkulasi janin dengan plasenta. Ketiga pembuluh darah itu saling berpilin di dalam funiculus umbilicalis dan melanjutkan sebagai pembuluh darah kecil pada vili korion plasenta. Kekuatan aliran darah (kurang lebih 400 ml/ menit) dalam tali pusat membantu mempertahankan tali pusat dalam posisi relatif lurus dan mencegah terbelitnya tali pusat tersebut ketika janin bergerak-gerak. Ketiga pembuluh darah tersebut yaitu :

         Satu vena umbilicalis membawa oksigen dan memberi nutrien ke sistem peredaran darah fetus dari darah maternal yang terletak di dalam spatium choriodeciduale.

         Dua arteri umbilicalis mengembalikan produk sisa (limbah) dari fetus ke plasenta dimana produk sisa tersebut diasimilasi ke dalam peredaran darah maternal untuk di ekskresikan.

3.      Jeli Wharton : Merupakan zat yang berkonsistensi lengket yang mengelilingi pembuluh darah pada funiculus umbilicalis. Jeli Warthon merupakan subtansi seperti jeli, juga berasal dari mesoderm seperti halnya pembuluh darah. Jeli ini melindungi pembuluh darah tersebut terhadap kompresi, sehingga pemberian makanan yang kontinyu untuk janin dapat di jamin. Selain itu juga dapat membantu mencegah penekukan tali pusat. Jeli warthon ini akan mengembang jika terkena udara. Jeli Warthon ini kadang-kadang terkumpul sebagai gempalan kecil dan membentuk simpul palsu di dalam funiculus umbilicalis. Jumlah jeli inilah yang menyebabkan funiculus umbilicalis menjadi tebal atau tipis.

b.      Fungsi Tali Pusat

Fungsi tali pusat yaitu :

         Sebagai saluran yang menghubungkan antara plasenta dan bagian tubuh janin sehingga janin mendapat asupan oksigen, makanan dan antibodi dari ibu yang sebelumnya diterima terlebih dahulu oleh plasenta melalui vena umbilicalis.

         Saluran pertukaran bahan-bahan kumuh seperti urea dan gas karbon dioksida yang akan meresap keluar melalui arteri umbilicalis.

c.       Sirkulasi Tali Pusat

Fetus yang sedang membesar di dalam uterus ibu mempunyai dua keperluan yang sangat penting dan harus dipenuhi, yaitu bekalan oksigen dan nutrien serta penyingkiran bahan kumuh yang dihasilkan oleh sel-selnya. Jika keperluan ini tidak dapat dipenuhi, fetus akan menghadapi masalah dan mungkin maut. Struktur yang bertanggung jawab untuk memenuhi keperluan fetus ialah plasenta. Plasenta yang terdiri daripada tisu fetus dan tisu ibu terbentuk dengan lengkapnya pada ujung minggu yang ke-16 kehamilan.

Gambar 1.1 Letak janin dalam kandungan ibu

Pada plasenta banyak terdapat unjuran seperti “Jari” atau vilus tumbuh dari membran yang menyelimuti fetus dan menembusi dinding uterus, yaitu endometrium. Endometrium pada uterus adalah kaya dengan aliran darah ibu. Di dalarn vilus terdapat jaringan kapilari darah fetus. Darah yang kaya dengan oksigen dan nutrien ini dibawa melalui vena umbilicalis yang terdapat di dalam tali pusat ke fetus. Sebaliknya, darah yang sampai ke vilus dari fetus melalui arteri umbilicalis dalam tali pusat mengandungi bahan kumuh seperti karbon dioksida dan urea. Bahan kumuh ini akan meresap merentas membran dan memasuki darah ibu yang terdapat di sekeliling vilus. Pertukaran oksigen, nutrien, dan bahan kumuh lazimnya berlaku melalui proses resapan. Dengan cara ini, keperluan bayi dapat dipenuhi.

Walaupun darah ibu dan darah fetus dalam vilus adalah begitu rapat, tetapi kedua-dua darah tidak bercampur kerana dipisahkan oleh suatu membran. Oksigen, air, glukosa, asid amino, lipid, garam mineral, vitamin, hormon, dan antibodi dari darah ibu perlu menembus membran ini dan memasuki kapilari darah fetus yang terdapat dalam vilus. Selain oksigen dan nutrien, antibodi dari darah ibu juga meresap ke dalarn darah fetus melalui plasenta. Antibodi ini melindungi fetus dan bayi yang dilahirkan daripada jangkitan penyakit.

Gambar 1.2 Sirkulasi pada tali pusat pada janin

d.      Kelainan Letak Tali Pusat

Tali pusat secara normal berinsersi di bagian sentral ke dalam permukaan fetal plasenta. Namun, ada beberapa yang memiliki kelainan letak seperti :

1.      Insersi tali pusat Battledore ® Pada kasus ini tali pusat terhubung ke palin pinggir plasenta seperti bentuk bet tenis meja. Kondisi ini tidak bermasalah kecuali sambungannya rapuh.

2.      Insersi tali pusat Velamentous ® Tali pusat berinsersi ke dalam membran agak jauh dari pinggir plasenta. Pembuluh darah umbilikus melewati membran mulai dari tali pusat ke plasenta. Bila letak plasenta normal, tidak berbahaya untuk janin, tetapi tali pusat dapat terputus bila dilakukan tarikan pada penanganan aktif di kala tiga persalinan.

Tali pusat terdapat antara pusat janin dan permukaan foetal placenta.  Warnanya dari luar putih & bukan merupakan tali yang lurus tetapi yang berpilin. Panjangnya ±55cm (30 – 100cm) & diameter 1-1,5cm. Pembuluh-pembuluh darahnya biasanya lebih panjang dari tali pusatnya sendiri sehingga pembuluh berkelok-kelok. Kadang-kadang menimbulkan tonolan pada permukaan tali pusat & diber nama simpul palsu. Insersi/letak tali pusat ke placenta :

         Tengah : insertio sentralis

         Sedikit ke samping: insertio paracentralis

         Samping : insertio lateralis

         Pinggir : insertio marginalis

         Di luar placenta/di selaput janin : insertio velamentosa

Tali pusat diliputi oleh amnion, yanng sangat erat  melekat. Tali pusat mengandung 2 arteri umbilikalis & 1 vena umbilikalis, selebihnya terisi oleh zat seperti agar – agar yang disebut sele wharton (wharton’s jelly). wharton’s jelly mengandung banyak air, maka setelah bayi lahir, tali pusat mudah menjadi kering dan lekas terlepas dari pusar bayi. Tali pusat juga mengandung sisa-sisa dari kandung kuning telur & allantois yang hanya dilihat dengan microscop.